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一、应征公民本人是否有以下病史：

1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。

2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。

3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。

4、近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。

5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。

6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。

7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。

8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。

9、其他不适宜服兵役的疾病史。

二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

本人和家长意见（如实填写，如有隐瞒责任自负）：

有无病史： 如有是否已治愈：

是否自愿参军： 本人签名： 家长签名：

调查情况（含现实表现）：

调查人签名：

责任人签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日